Prevenzione

Per i genitori di neonati prematuri,  per tutto il mese di dicembre è possibile partecipare gratuitamente agli incontri di massaggio infantile e promozione dello sviluppo del neonato.

 

Il neonato prematuro

La nascita viene definita pretermine, quando avviene prima della 37a settimana di gravidanza.

In Italia la nascita pretermine ha una frequenza del 7% circa dei neonati e si è evidenziato che è un fenomeno in aumento, sia per l’età materna più avanzata, sia per la frequenza di parti gemellari dati dall’utilizzo di tecniche di fecondazione assistita, sia per l’aumentata possibilità di sopravvivenza dei piccoli e sia per l’aumento di donne immigrate.

Mentre in precedenza il grado di prematurità era identificato soprattutto in base al peso neonatale, negli ultimi anni si è data maggior importanza all’età gestazionale, si distinguono quindi:

  • I neonati estremamente pretermine (< 28a settimana gestazionale)
  • I neonati molto pretermine (tra la 28a e la 31a settimana)
  • I neonati moderatamente pretermine (tra la 32a e la 33a settimana)
  • I neonati pretermine ( tra 34a e la 36a settimana).

Il rischio di un danno aumenta con il grado di immaturità e in relazione al peso del bambino.

Un neonato nato a 35 settimane di gestazione, non crea grosse preoccupazioni ai medici invece, un bambino nato prima di 30-32 settimane è invece un soggetto a rischio di complicazioni respiratorie, circolatorie e neurologiche.

Mentre negli anni passati si considerava il neonato come un essere incompetente, un contenitore vuoto, in grado di formarsi solo grazie alle stimolazioni del mondo esterno, ormai i progressi scientifici e tecnologici, hanno invece evidenziato come il neonato sia un individuo competente, con un proprio temperamento e che ci sia quindi una continuità, tra lo sviluppo prenatale e quello postnatale.

Si parla attualmente di un processo di crescita continuo, dal momento del concepimento fino a quella della morte dell’individuo.

Anche per quanto riguarda lo sviluppo motorio, gli strumenti ecografici hanno evidenziato come in realtà il feto sperimenti molto presto diversi movimenti del corpo.

In particolare i primi movimenti riscontrabili intorno alla 7à settimana di gestazione sono lente estensioni del capo, seguiti dopo pochi giorni da contrazioni fasiche degli arti e da movimenti più lenti e complessi che coinvolgono diversi muscoli del corpo ed hanno una durata di diversi secondi.

Intorno al quarto mese la madre solitamente, sente muovere per la prima volta il piccolo, che invece in realtà ha già sperimentato molti movimenti.

Alcuni studi evidenziano che la motricità fetale ha un importante effetto regolatore, sullo sviluppo dell’apparato muscolo scheletrico,sulla qualità del movimento e sullo sviluppo delle competenze motorie del neonato.

Durante le ultime settimane di gestazione i movimenti fetali non cambiano molto, quello che si modifica sono l’alternanza di momenti di riposo e attività, il feto infatti comincia a sperimentare dei periodi di alternanza, sonno , veglia attiva e riposo, che vanno sempre più ad assomigliare a quelli del neonato e poi del bambino più grande.

Il feto nell’ultima settimana di gestazione non è diverso dal neonato che nascerà a breve, anche a livello di competenze e mobilità.

Nell’ultima fase della gravidanza, il feto è ormai in posizione raccolta, all’interno di uno spazio ristretto di cui può facilmente esplorare le pareti, gli arti sono raccolti verso il volto, i movimenti sono facilitati dalla presenza del liquido che lo avvolge, si trova in un ambiente protetto in cui rumori e suoni sono attutiti e il feto vive uno stato di benessere, rassicurato dal costante contatto e la continua interazione con il corpo della madre.

Con la nascita, il neonato pretermine si trova invece a dover attivare , diverse funzioni fondamentali per la sopravvivenza, con degli strumenti ancora non adeguati, deve anche rispondere alla forza di gravità, subire i rumori e le luci delle stanze di ospedale e sottoporsi alle cure che gli sono necessarie.

Il movimento è caotico e genera spesso scatti o movimenti che lo destabilizzano e a volte lo portano al pianto e soprattutto manca quel contatto con la madre che lo stimola e lo contiene nello stesso tempo.

Le problematiche relative alla prematurità coinvolgono diversi organi (polmone, cervello intestino, retina, ecc.) organi immaturi che si trovano a dover svolgere delle funzioni per cui non sono ancora preparati.

Grazie ai continui progressi scientifici e tecnologici, il tasso di sopravvivenza dei neonati prematuri con età gestazionale < alle 28 settimane ha raggiunto circa il 70-80% .

In precedenza si pensava che il neonato prematuro, non fosse in grado di percepire il dolore, mentre diversi studi hanno dimostrato che già nel feto a 20 settimane i recettori del dolore sono completamente formati.

Per questo ed altri motivi, le modalità di cura del neonato pretermine si molto modificate, cercando di “stressare” il piccolo il meno possibile.

C’è infatti sempre maggior attenzione alla cure (care) del neonato pretermine, sia durante il periodo di ricovero e sia successivamente con percorsi di follow up, che monitarano lo sviluppo del bambino fino ai 3-6 anni .

Questo è necessario e indispensabile, perchè il neonato pretermine è un neonato a rischio, per la possibilità di sviluppare disordini dello sviluppo di entità e caratteristiche variabili.

Nei neonati pretermine, si è evidenziato una maggior incidenza di alterazioni dell’accrescimento e alterazioni dello sviluppo (neuromotorio, cognitivo e neurosensoriale).

La disabilità maggiore che può interessare un neonato prematuro di bassa età gestazionale e basso peso alla nascita ( oltre alle disabilità neurosensoriali gravi) è la paralisi cerebrale infantile (P.C.I.), determinata da una lesione cerebrale, mentre le disabilità minori si riferiscono a quadri neuromotori non fisiologici, quali alterazioni del tono muscolare, ipotonia del tronco, ipertono estensorio, asimmetrie di movimento, aumento di tono a livello delle anche e maggior evocabilità dei riflessi neonatali, che possono portare a ritardi psicomotori, e successivamente a disordini della coordinazione motoria.

Gli studi evidenziano inoltre, che il bambino prematuro crescendo è maggiormente soggetto a sviluppare ritardo intellettivo, problemi di linguaggio e dell’apprendimento, disturbi dell’attenzione e iperattività, disturbi del comportamento e della socializzazione, rispetto a un neonato a termine.

Lo sviluppo dell’individuo è determinato dall’interazione di diversi fattori, eredità biologica e ambiente, quindi all’interno delle stesse caratteristiche di prematurità ogni individuo è però differente e il suo accrescimento sarà diverso da quello di un altro bambino prematuro.

Da questo si evince come siano fondamentali le esperienze (intese come ambiente , relazioni, esperienze fisiche , sociali) a cui il bambino è soggetto.

Inoltre da diversi anni si parla di periodi critici all’interno dello sviluppo del bambino, sia in fase prenatale, in cui si è evidenziato che in determinate settimane si ha un maggior sviluppo sia cerebrale, che dei diversi apparati e soprattutto anche nel periodo post natale, si è evidenziato l’importanza che l’esperienza ha sull’organizzazione cerebrale in un determinato periodo e come certe competenze debbano acquisirsi in un certo lasso di tempo, perchè collegate con le altre, permettono un fisiologico sviluppo psicomotorio del bambino.

Diversi studi hanno evidenziato che la nascita pretermine comporta , anche in assenza di danni cerebrali gravi,un’alterazione dello sviluppo corticale e della connettività neurale, che varia in relazione all’età gestazionale e al peso e si è inoltre evidenziato come un’adeguata modalità di “care” del pretermine e la pratica di un ‘accudimento abilitativo (che include anche il massaggio infantile) possa influire positivamente sullo sviluppo neuropsicologico del piccolo ( Aylward, 2009; Cioni et al. , 2001; Volpe 2009).

Da questo si evince come sia importante la precocità di intervento nel caso in cui ci si evidenzi un ritardo nelle acquisizioni dello sviluppo psicomotorio, ma è ancora più importante la prevenzione di questi ritardi e alterazioni dello sviluppo.

La prevenzione è determinata:

  • Da un’adeguata attenzione alla crescita e allo sviluppo dei neonati prematuri ( follow up, controlli post nascita, ecc.).
  • Da una maggiore informazione e consapevolezza dei genitori riguardo le tappe dello sviluppo psicomotorio del bambino.Gli studi evidenziano l’importanza del concetto di ambiente arricchito nello sviluppo del bambino, considerando di notevole importanza non solo le esperienze e le stimolazioni a cui è sottoposto il bimbo, ma anche l’aspetto affettivo ed emozionale da cui sono accompagnate.Il contatto, l’empatia, l’affetto del genitore sono elementi fondamentali nello sviluppo del bambino.
  • Da una rete di servizi che accompagnino i genitori a sviluppare e ampliare le loro competenze genitoriali e che favoriscano inoltre lo sviluppo psicomotorio del piccolo (corsi post nascita, corsi di massaggio infantile, gruppi di gioco, ecc.);
  • Da una maggiore informazione e consapevolezza da parte di tutte le figure (oltre ai genitori) che ruotano intorno al bambino (educatori, pediatri, baby sitter, tate ecc.).

Indicazioni per la cura e lo sviluppo del neonato pretermine

Prima fase 0-3 mesi

In questa prima fase il neonato pretermine deve adattarsi all’ambiente extrauterino e quindi stabilizzare e regolare il proprio sistema neurovegetativo, che è il sistema che comprende diversi apparati e funzioni , l’apparato cardio-circolatorio, la respirazione, la termoregolazione, le funzioni digestive ed escretorie, il neonato inoltre è ora sottoposto alla forza di gravità e ad altre stimolazioni sensoriali, luci suoni ecc. a cui deve adattarsi.

Il neonato pretermine, ha necessità di stabilizzarsi, sia a livello percettivo che motorio, non ha potuto sperimentare le ultime fasi della gravidanza, in cui a causa dello spazio ridotto il feto assume delle posizioni raccolte, e anche l’alternanza dei ritmi di attività e riposo è stata alterata sia dalla nascita pretermine, che dalle successive stimolazioni a cui è stato sottoposto nel reparto di T.I.N.

Quindi sopratutto durante i primi mesi il neonato ha bisogno di attenzioni e delicatezza negli spostamenti e nelle manovre della cura quotidiana e di posture idonee che lo contengano e lo stabilizzino.

E’ consigliabile, durante il giorno cambiare spesso la posizione del piccolo, per differenti ragioni:

  • Per evitare plagiocefalie occipitali o deformazioni delle ossa del cranio e quindi anche del volto che subendo il carico sempre nella stesso modo vanno a modificarsi;
  • Per far sperimentare al piccolo posture raccolte che lo aiuteranno nell’acquisizione dei futuri schemi motori (rotolomento, ecc.) che sono determinati da movimenti dei segmenti corporei in flessione, mentre il neonato prematuro per la precoce esposizione alla forza di gravità, per la sua instabilità e per le possibili alterazioni del tono muscolare, è maggiormente predisposto ad attivare schemi in estensione che lo destabilizzano e sono controproducenti per lo sviluppo delle competenze motorie.
  • Di seguito alcune immagini relative a delle posture che il bimbo può assumere durante il giorno per facilitare l’allineamento dei segmenti corporei e per sperimentare delle posizioni più raccolte

  

Il bambino può presentare dei sussulti e dei movimenti a scatto che possono far piangere il piccolo che magari dormiva o stava per addormentarsi, per aiutarlo in questo il bambino può essere avvolto in un lenzuolino, (wrapping) non superando la linea delle spalle, in modo che in posizione raccolta si senta più contenuto percettivamente e questi movimenti si riducano.

E’ utile e piacevole per il piccolo essere portato anche con la fascia e il marsupio, che permettono sia di assumere posizioni raccolte e anche di essere a contatto con la mamma.

La posizione in cui il neonato deve dormire di notte quando non è controllato è quella supina consigliata fino ai 12 mesi e in particolare nei primi 6 mesi di vita.

La posizione supina permette di ridurre notevolmente il rischio di S.I.D.S. (morte in culla).

Perché la posizione stessa permette di mantenere più libere le vie aeree.

La funzione visiva ha un ruolo fondamentale nello sviluppo e nell’organizzazione della postura e del movimento, i genitori possono aiutare il proprio piccolo a sviluppare questa funzione così fondamentale, che già intorno ai 6 mesi raggiunge le caratteristiche e la funzionalità simili a quelle dell’adulto.

Intorno ai due mesi il bambino è in grado di agganciare e fissare, degli oggetti posti a circa 20-30 cm di distanza di fronte al piccolo.

Inizialmente il volto della mamma e del papà sono uno stimolo più facile e interessante da guardare per il piccolo piuttosto che altri tipi di oggetti.

Quindi ponendosi di fronte al bimbo alla distanza indicata, parlandogli anche dolcemente, si può stimolare la fissazione e verso il secondo-terzo mese anche l’inseguimento visivo, spostando il volto verso un lato e poi l’altro e verso il basso e l’alto.

Si può, sempre intorno al terzo mese, anche prendere le manine del piccolo e mentre ci si avvicina con il viso, far accarezzare al piccolo il volto della mamma, in modo da avere oltre ad una stimolazione visiva, anche altre informazioni derivategli dall’esperienza tattile delle mani sul volto.

I neonati percepiscono meglio gli elementi con contrasto, perché inizialmente colgono meglio i contorni piuttosto che riuscire a esplorare visivamente tutto di un’ immagine. Quindi si possono usare oggetti o immagini  a contrasto (in bianco e nero).

E’ consigliabile non far vedere la televisione o il cellulare.

3-6 mesi

Il neonato dovrebbe essere più stabile sia relativamente al proprio sistema neurovegetativo, sia per quanto riguarda l’allattamento e i tempi di veglia e di riposo.

Il bambino intorno ai 3-4 mesi dovrebbe aver raggiunto il controllo del capo, può essere stimolato in questa acquisizione posizionandolo in posizione prona con un asciugamano arrotolato o il cuscino dell’allattamento, sotto il cavo ascellare o posizionato sul torace della mamma sdraiata. Questo favorisce oltre al rinforzo dei muscoli che controllano il capo anche i muscoli del tronco e sviluppa l’equilibrio.

Oppure si può giocare con il piccolo, dalla posizione supina, prendedolo per le braccine e trazionandolo anteriormente e facendolo ritornare lentamente in appoggio sul piano (immagini).

Il bambino quando è sveglio, può essere posizionato sulla sdraietta inclinata, sul lettone con la mamma, sul tappeto morbido a terra ,ed è possibile cominciare a proporgli dei giocattoli da andare a toccare, con le manine, meglio se per pochi minuti e mettendone uno solo, in posizione centrale (palestrina, giochi della sdraietta).

Quando il bambino diventa più abile nell’afferrare l’oggetto, sono utili sonaglini e giochi con anelli circolari o comunque facili da afferrare, meglio senza suoni o luci (di plastica o morbidi) .

Il piccolo, sara’ già estremamente concentrato nell’azione di afferrarli e quindi ricevere altre stimolazioni, date da suoni e luci potrebbe far innervosire il piccolo.

Il piccolo porterà l’oggetto alla bocca ( che è la prima forma di esplorazione del piccolo) quindi acquistare oggetti sicuri e facilmente lavabili.

Soprattutto fino al primo anno di vita, non è necessario acquistare giocattoli o sonaglini , perchè si possono utilizzare tanti oggetti già presenti a casa che leggermente adattati, possono risultare un gioco molto interessante e sicuro .

Anche i tempi per cui proporre questi giochi devono aumentare progressivamente e se la mamma si rende conto che il piccolo si stà agitando troppo, è meglio allontanarli.

L’utilizzo della fascia e del marsupio è consigliato anche a questa età e quando il piccolo ha raggiunto e stabilizzato il controllo del capo ( comunque dopo i 4 mesi) può essere posizionato anche con il corpo rivolto verso l’esterno, invece che verso la mamma.

Al bambino durante il cambio del pannolino, o di abito, può essere cantata una canzoncina o una filastrocca, che oltre a rendere meno invasiva questa operazione, stimolano il bambino all’ascolto delle parole, che essendo cantate e avendo un ritmo, gli risultano più piacevoli.

Questo è anche il momento migliore per poter proporre al bambino il massaggio infantile ( vedi il neonato prematuro e il massaggio infantile).

Intorno ai 5 mesi è possibile utilizzare il seggiolone per le prime merendine o pappe, meglio acquistarne uno con riduttore e con la possibilità di variare l’inclinazione.

I seggiolini che si fissano al tavolo o i riduttori delle sedie inizialmente non sono adatti, ma vanno utilizzati solo quando il bambino ha raggiunto pienamente anche il controllo del tronco.

Portare il più possibile il bambino all’aria aperta (aree verdi, parchi, ecc,) e dopo aver eseguito la prima vaccinazione, portarlo anche in ambienti e situazioni in cui sono presenti altri bambini.

Il passeggino può essere utilizzato dopo il 4- 5 mese, o quando il piccolo ha raggiunto il controllo del capo e stà imparando a stare seduto.

Il primo passeggino non deve essere di quelli leggeri che si chiudono ad ombrello che sono adatti per bambini che già camminano, ma dovrebbe essere con lo schienale rinforzato e non troppo grande come dimensioni( inizialmente si può usare anche il riduttore, per poter contenere meglio il piccolo).

Il neonato prematuro e il massaggio

Un articolo riguardante uno studio effettuato in Italia sul massaggio infantile, afferma “ Dieci minuti di massaggio e il bambino cresce meglio”, l’autore dell’articolo è Alex Saragosa, la rivista è il Venerdì di Repubblica, con data 29/05/09.

“I piccoli sottoposti al massaggio sviluppano più in fretta vista e attività cerebrale e mostrano meno stress. Lo dice una ricerca italiana condotta su venti bimbi prematuri. Il merito? Tutto di una molecola”.

Una ricerca condotta da un team di vari istituti, fra i quali la Scuola Normale di Pisa e l’Istituto di neuroscienze del CNR, guidato dal neurologo Lamberto Maffei, dice che il beneficio del massaggio riguarda anche lo sviluppo cerebrale dei piccoli.

Lo studio si è svolto su venti neonati prematuri (nati dopo 34-35 settimane di gestazione).

Dieci di questi sono stati massaggiati per 14 giorni (dieci minuti al giorno), dieci invece non hanno ricevuto il massaggio. Alla fine di questo periodo e poi ancora per tre, sei e dodici mesi dopo, i bambini sono stati sottoposti a diversi test.

I dieci neonati massaggiati avevano una vista più sviluppata, un accrescimento corporeo più rapido, una maggiore attività cerebrale (misurata mediante elettroencefalogramma) oltre che minori livelli di cortisolo, l’ormone dello stress.

Questo vantaggio di sviluppo si è mantenuto fino ad un anno di età, cosa assolutamente sorprendente, visto il brevissimo tempo di trattamento.

Studi paralleli sono stati poi condotti su ratti neonati, massaggiati con uno spazzolino da denti.

I test hanno evidenziato, come il tramite fra la stimolazione sensoriale tattile e lo sviluppo accelerato del cervello sembri essere una molecola proteica, L’igf1 (Insulin-like Growth Factor 1), prodotta dal fegato.

Questa sostanza, che ha un ruolo molto importante nel promuovere la sviluppo del cervello, era presente infatti in quantità maggiore del normale nel cervello dei ratti, ma anche nel sangue dei bambini.

A ulteriore riprova, gli scienziati hanno notato che, bloccando con i farmaci l’effetto dell’Igf1 nei ratti, i vantaggi del massaggio scomparivano”.

Il massaggio può essere utile per riproporre al neonato un contatto che oltre ad avere effetti benefici sui diversi apparati, permette al piccolo e alla mamma di rilassarsi e di accrescere il loro legame di attaccamento .

All’interno delle strutture ospedaliere, è entrato ormai a far parte della care del neonato pretermine, la canguro o marsupio terapia, che permette al neonato ancora instabile di ricevere un contenimento e una stimolazione tattile rilassante, data dal contatto con il corpo materno.

Corso di massaggio infantile e accudimento abilitativo del neonato.

Il corso prevede 5 incontri, uno ogni tre settimane, della durata di due ore circa.

Durante ogni incontro verrà insegnato alle figure genitoriali le tecniche di massaggio infantile e nella seconda parte dell’incontro il terapista fornirà informazioni e indicazioni riguardo l’accudimento e lo sviluppo psicomotorio del bambino.

Il corso è rivolto ai neonati prematuri con una età corretta di circa 2-3 mesi (per età corretta si intende l’età cronologica, meno le settimane o i giorni di prematurità, per esempio se un neonato è nato due mesi prima dello scadere del tempo, passati 6 mesi, l’età corretta del neonato è 4 mesi e quella cronologica è 6 mesi).

Solitamente per quanto riguarda lo sviluppo del bambino prematuro, si considera l’età corretta, fino ai 2 anni .

Si preferisce definire un’età minima per partecipare al corso, proprio perchè si tengono in considerazione le caratteristiche del bambino prematuro, di instabilità e a volte ipereccitabilità, che variano in base all’età gestazionale e da neonato a neonato.

Intorno ai 2-3 mesi di età corretta, il neonato dovrebbe avere raggiunto un miglior adattamento all’ambiente extrauterino e anche la mamma ha avuto il tempo di conoscere e meglio interpretare le richieste e i messaggi del proprio bambino.

Il corso ha come obiettivo, oltre a quello del massaggio infantile, di creare per prima cosa un ambiente accogliente per la madre e per il proprio piccolo, in cui possa confrontarsi e avere uno scambio di informazioni con altre mamme, il secondo proposito è quello di fornire informazioni e indicazioni utili riguardo l’accudimento e lo sviluppo psicomotorio del proprio bambino, la conoscenza e la consapevolezza di poter favorire il benessere del proprio piccolo, permette alla madre di sentirsi più adeguata e rilassata nel proprio ruolo di genitore.

Un terzo importante proposito è quello della prevenzione, durante gli incontri verranno fornite indicazioni pratiche ai genitori su come stimolare adeguatamente il piccolo per favorirne lo sviluppo psicomotorio.