Piede torto congenito

Il Piede Torto Congenito è una deformità del piede, che si evidenzia alla nascita, caratterizzata da uno atteggiamento viziato stabile del piede, determinato dall’alterazione dei rapporti reciproci tra le ossa che lo compongono a cui si associano alterazioni capsulari, legamentose, muscolo–tendinee e delle fasce.
Questa alterazione, non trattata, fatta eccezione per il piede talo-valgo, si evolve in una modificazione strutturale dello scheletro del piede per cui la deformità diviene sempre più difficilmente correggibile.
Questo perché l’accrescimento osseo segue la legge di Delpech che afferma “Ovunque le cartilagini diartrodiali trasmettono una pressione anormalmente diminuita , le cartilagini di accrescimento entrano in attività e viceversa”.
Questa legge trova proprio applicazione nel periodo evolutivo, in quanto parla di cartilagini di accrescimento e da ciò si può capire come un paramorfismo non trattato in evoluzione possa diventare un dimorfismo.
La legge evidenzia la stimolazione alla quale viene sottoposta la cartilagine di accrescimento, in una direzione di maggiore deposizione se vi è una pressione che, rispetto a quella per cui l’osso è stato strutturato, è anormalmente diminuita.
Se su un osso in accrescimento non vi è una distribuzione simmetrica dei segmenti corporei sovrastanti, l’osso andrà incontro ad un’alterazione della sua morfologia finale.
Il Piede Torto Congenito è una deformità che per frequenza, segue la displasia dell’anca: 1 caso su mille neonati.

Esistono quattro diverse tipologie di piede torto.
Il più frequente è il piede equino cavo-varo addotto-supinato.
Segue il piede talo-valgo;
Il metatarso addotto e varo;
Il piede reflesso-valgo.

Ognuna di queste varietà può essere di grado variabile, coinvolgere entrambi i piedi con forme cliniche anche diverse da un piede e l’altro.
Spesso il P.T.C. si accompagna con la displasia dell’anca, o ad altre alterazioni congenite dello scheletro ( displasie scheletriche, ecc.)
Per questo motivo in presenza di un piede torto congenito vanno comunque effettuati degli accertamenti clinici e anche radiografici di tutto l’apparato locomotore.
Piede equino-cavo-varo-addotto-supinato.(70-75%).
E’ la forma più frequente di piede torto.  Più frequente nel sesso maschile e nella maggioranza dei casi è bilaterale.
La deformità consiste nel fatto che il piede presenta un atteggiamento viziato in equinismo, cavismo, varismo, adduzione e supinazione.
Il piede si presenta in torsione sul suo asse longitudinale, la faccia plantare guarda medialmente e l’appoggio al suolo avviene sul margine esterno del piede.
Le articolazioni del piede sono estremamente interconnesse e legate funzionalmente, quindi quando una assume un atteggiamento dismorfico anche l’altra la segue.
Le cause non sono tuttora del tutto chiare.
E’ una malattia ereditaria multifattoriale condizionata da fattoria ambientali intrauterini.
Le teorie patogenetiche più accreditate sono:

  • Fibrosi delle componenti muscolo-tendinee e capsulo-legamentose della porzione postero-mediale della gamba e del piede;
  • Displasia primitiva degli abbozzi osteocartilaginei del piede.

Uno studio americano mette in evidenza che il rischio di avere un bambino con piede torto congenito, è maggiore, per le madri che continuano a fumare in gravidanza e contemporaneamente è stata valutata anche l’influenza dell’assunzione di alcool e caffè e si è evidenziato che sempre nel caso di madri fumatrice, il consumo di alcool e caffè inciderebbe solo in casi di livelli di assunzione elevati. (2014 John Wiley & Sons Ltd.)

Nel piede si riscontra:

  • Deviazione mediale della porzione anteriore dell’astragalo;
  • Il calcagno orienta medialmente la sua estremità anteriore (adduzione), abbassa la sua estremità anteriore(equinismo) sollevando quella posteriore che và quasi a contatto con la tibia e si inclina sulla faccia esterna (supinazione).
  • Sublussazione del cuboide rispetto al calcagno.
  • Inclinazione mediale dei cuneiformi e dei metatarsi con conseguente adduzione di tutto l’avampiede.
  • Retrazione ed ispessimento capsulo- legamentoso della faccia posteriore dell’articolazione tibio-peroneo-astragalica ed astragalo-calcaneare;
  • Retrazione ed ispessimento del legamento deltoideo e calcaneo-scafoideo plantare;
  • Ipotrofia, fibrosi e retrazione dei muscoli della loggia posteriore della gamba, soprattutto del tibiale posteriore e tricipite surale;

La posizione viziata del piede può presentare delle forme diverse di gravità.
Piede torto di primo grado: la deformazione è lieve e alla mobilizzazione non si riscontra notevole resistenza nel riportare il piede nell’atteggiamento fisiologico.
Piede torto di secondo grado: il piede, sul piano frontale, forma con la gamba un angolo interno di 90° e si apprezza e si avverte una certa resistenza nel tentativo di correggere l’atteggiamento viziato.

Piede torto di terzo grado: il piede, sul piano frontale, forma con la gamba un angolo acuto, inferiore ai 70°-80°.

Il trattamento deve essere precoce, subito dopo la nascita, cioè dalla fine del calo ponderale.

Se il piede viene trattato a 4-5 mesi è già troppo tardi.

Può capitare che una forma di lieve –media gravità non venga diagnosticata, in quel caso con il tempo può diventare più grave e avere un percorso riabilitativo più complicato di una forma grave trattata precocemente.
Il trattamento prevede una primissima fase, subito dopo la nascita, in cui si eseguono delle manovre correttive manuali fatte dai genitori, più volte al giorno per 5-10 minuti.
Dopo due settimane circa si comincia ad applicare dei gessi modellanti che gradualmente porteranno a correggere le deformità.
Questi gessi che si rinnoveranno ogni 10-14 giorni, vanno a correggere progressivamente e gradualmente l’adduzione, il varismo, la supinazione e l’equinismo.
I gessi, sono femoro-podalici a ginocchio flesso, con le dita del piede che fuoriescono e bisogna controllare il colorito delle dita, la consistenza e la temperatura ( devono essere rosee, calde e morbide), altrimenti vuol dire che ci sono dei problemi vascolari dovuto ad uno spostamento del piede all’interno o legati ad altre cause.
Se necessario è previsto per la correzione dell’equinismo, un intervento chirurgico sul l tendine di Achille.
Nel momento in cui le deformità sono state risolte, l’uso dei gessi verrà sostituito da tutele ortopediche (tutori, scarpe,  etc).
Nel caso in cui il trattamento venisse iniziato tardi o la situazione fosse particolarmente grave, a causa della retrazione delle parti molli, sono necessari degli interventi chirurgici, non solo di all’allungamento del tendine di Achille, ma anche sull’apparato capsulo legamentoso astragalo-calcaneare, a cui farà seguito un trattamento in apparecchio gessato.
Successivamente al trattamento riabilitativo descritto sopra, può essere indicato eseguire delle sedute di fisioterapia, soprattutto nei casi di forme gravi o in quelle trattate tardivamente.
Gli obiettivi principali sono:

  • Favorire il mantenimento di un atteggiamento corretto del piede ed evitare le recidive;
  •  Favorire una corretta motilità del piede;
  •  Favorire uno sviluppo motorio fisiologico del bambino;

Il genitore ha un ruolo importante e può contribuire a raggiungere tali obiettivi.
Come primo elemento possono essere eseguite delle mobilizzazioni e degli allungamenti che vanno a favorire un atteggiamento corretto del piede, contrastando quelli viziati (cavismo, varismo, adduzione, equinismo).
Nonostante il piede abbia recuperato un atteggiamento corretto, il bambino non sperimenta ancora il carico sui piedi, che ha una funzione regolatrice sul tono muscolare e sulle strutture ossee, per questo motivo le mobilizzazioni passive e gli allungamenti, permettono di mantenere le corrette caratteristiche fisiologiche di muscoli e strutture capsulo legamentose, che altrimenti potrebbero tendere nuovamente all’accorciamento ed a deformazioni.
Si può eseguire una mobilizzazione in correzione dell’adduzione dell’articolazione medio-tarsica e mobilizzazioni della tibio-tarsica.
Gli allungamenti vanno eseguiti lentamente, mantenendo il piede per alcuni secondi (15 secondi ) nella posizione indicata e rilasciando delicatamente il piede, riportandolo alla posizione di riposo.
E’ utile eseguire delle mobilizzazioni anche a tutto l’arto inferiore, con movimenti di flesso-estensione e intra e extrarotazione.
Un altro aiuto è il massaggio del piede.
Il massaggio infantile (www.massaggioinfantileroma.it) prevede una sequenza specifica di massaggi per le gambe e i piedi.
Il massaggio fornisce diversi benefici:

  • Favorire la circolazione, stimolare i tessuti e la muscolatura del piede;
  • Massaggiare le cicatrici di eventuali interventi chirurgici, permette di favorire il ripristino delle fisiologiche caratteristiche dei tessuti e quindi delle loro proprietà;
  • Il massaggio ha un particolare significato , perché mentre la mamma massaggia il piede del piccolo, può parlargli dolcemente, cantargli delle canzoncine o semplici filastrocche e quindi il bambino assocerà questi “tocchi” a qualcosa di piacevole e positivo, legato anche alla relazione e all’attaccamento con la mamma.
  • Rappresenta un tocco “buono”, che il piccolo ancora non aveva sperimentato, dato che il piede in precedenza aveva ricevuto dei trattamenti invasivi ( gesso, interventi) o comunque alterati, infatti sia il gesso che il tutore, costituiti da materiale rigido, offrono degli stimoli e delle informazioni non fisiologiche.

E’ utile inoltre far esplorare e conoscere al bimbo questa parte del corpo che per alcuni mesi il piccolo non ha potuto muovere o toccare liberamente.
In base all’età, possono essere utilizzate delle stimolazioni differenti, ma dopo i primi mesi (terzo mese) si possono portare i piedi del piccolo, disposto in posizione supina, verso gli occhi e verso la bocca, sarà poi il bimbo incuriosito a provare ad afferrarli.
Sui piedi del piccolo possono essere infilati dei calzini con sonaglino, che spesso si trovano nei negozi di abbigliamento, quando il bambino muove il piede emettono il suono e il piccolo è portato a porre l’attenzione sul piede ed a esplorarli.
Se si hanno difficoltà a trovare questi calzini si può acquistare un campanellino di quelli natalizi, che si utilizzano per gli addobbi e inserendolo in un nastro si può creare un bracciale sonoro da legare alla caviglia e attirare così l’attenzione del piccolo verso il piede.
Si possono anche appoggiare sui piedi dei giocattoli ad anello le “chiavette” o altri sonaglini, che hanno un anello largo di plastica, da poter infilare alla caviglia e anche in questo modo attirare l’attenzione del piccolo sul piede che andrà a toccare per prendersi il giochino o semplicemente per osservarlo.
Queste stimolazioni devono essere simmetriche, quindi riguardare entrambe i piedi.
Oltre ad una stimolazione sensoriale è utile promuovere l’attivazione dei movimenti del piede in particolare l’attività dei peronei , che sono anche abduttori e pronatori e stimolare il movimento di dorsi-flessione, che contrasta l’atteggiamento in equinismo del piede torto e ed è inoltre un movimento fondamentale per un appoggio corretto e per lo schema del passo.
La dorsi-flessione del piede, in base all’età del bambino, può essere stimolata in modi differenti.
E’ utile utilizzare delle spazzoline di consistenza diversa; iniziando da quelle morbide e stabilizzando tibia e calcagno si stimola il bordo laterale del piede ( peronei).
La dorsi-flessione del piede, oltre che con la spazzolina morbida (dorso del piede), in base all’età del bambino, può essere stimolata in modi differenti.
Per esempio il neonato fino al 4° mese circa presenta il riflesso della marcia automatica, cioè sostenuto in posizione eretta e facendogli toccare la superficie con la pianta del piede, il piccolo attiverà una marcia e quindi attiverà una lieve dorsi -flessione del piede, oppure facendogli eseguire un movimento di scavalcamento.
Se il bimbo è ancora piccolo per poter sperimentare l’appoggio sui piedi, da seduto o in stazione eretta, si può intanto attraverso il gioco far spingere le gambe del piccolo contro le mani o il corpo della mamma, facendo attenzione a verificare che l’angolo gamba –piede sia di 90° e non spinga con le punte, altrimenti non và ripetuto perché va a rinforzare un atteggiamento scorretto del piede.
E’ importante anche sistemare il neonato in posizione prona, perché è una postura che il piccolo ha sperimentato poco a causa dei continui gessi.
Successivamente sono possibili altri tipi di stimolazioni, esercizi e posture facilitanti, che variano in base all’età del piccolo e quindi anche in base alle tappe dello sviluppo motorio.
Il bambino con piede torto, se riceve un trattamento riabilitativo adeguato e tempestivo può non presentare ritardi nello sviluppo motorio, ma è utile porre attenzione ai tempi di acquisizione delle varie competenze motorie per intervenire precocemente, nel caso fosse necessario.
E’ utile dal 4-5 mese mettere il bambino a terra su un tappetone, sul quale il bimbo si rotolerà dalla posizione supina a quella prona e viceversa, proverà successivamente a strisciare e intorno all’8 mese potrebbe imparare a gattonare( non tutti i bambini gattonano).
Successivamente è utile disporre il tappeto vicino ad appoggi (divano, pouff, ecc.) con i quali il bambino proverà ad mettersi in piedi e cominciare a camminare lateralmente appoggiandosi.
E’ sconsigliato l’uso del box e soprattutto del girello.
In particolare il girello è ormai sconsigliato da tutti i pediatri anche per bambini che non hanno nessuno tipo di “difficoltà”, perché il bambino sperimenta un carico scorretto a livello del bacino e un appoggio sbagliato dei piedi ( sulle punte) sul piano.
Il bambino acquisisce la deambulazione autonoma tra gli 11 e i 18 mesi di età, ma lo schema del passo continua successivamente a modificarsi ed evolvere.
Inizialmente il bambino che ha appena imparato a camminare senza sostegno, ha la base allargata e l’appoggio dei piedi al suolo avviene di pianta, cioè il bambino non riesce ancora a fare un movimento corretto di dorsi- flessione del piede e quindi invece di appoggiare il piede al suolo con il tallone e poi distribuire il peso su tutta la pianta appoggia direttamente con tutta la pianta del piede oppure appoggia sulle dita e si evidenzia un tipo di deambulazione di tipo propulsivo che è tipico del bambino piccolo che sembra rincorrere l’appoggio al suolo.
E’ inoltre fisiologico entro i due anni di età un atteggiamento in intrarotazione della tibia e del piede, che va ad allinearsi intorno agli 8 anni e successivamente si matura in extrarotazione dopo i 10 anni.
Nei bambini con piede torto invece si evidenzia un atteggiamento dei piedi in extrarotazione, questo atteggiamento è dovuto all’utilizzo dei gessi e dei tutori che portano il piede in ipercorrezione, ma crescendo il piede e l’arto si allineranno.
Per quanto riguarda l’utilizzo delle prime scarpette, di solito non sono necessarie le scarpe ortopediche, ma come prima scarpa per camminare, sarebbe meglio in ogni caso, (consiglio per tutti i bambini) acquistare una buona scarpa che abbia un sostegno posteriore rinforzato e che sia abbastanza alta da contenere la caviglia.
La scarpa va misurata in piedi per vedere se effettivamente la misura è giusta, non dovrebbe essere comunque troppo pesante per non ostacolare il piccolo nell’organizzazione del passo e non dovrebbe avere il plantare interno marcato, perché non si deve favorire il cavismo del piede.
Quando è possibile è preferibile far camminare il bambino scalzo.

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